ב_______ בשבת, ב_______ ימים לירח _______, שנת_______
לבריאת עולם למנין שאנו מנין כאן ב_______ מתא דיתבא על נהר _______
ועל מי מעינות, אנא _______ בן _______, העומד היום ב_______ מתא,
דיתבא על נהר _______ ועל מי מעינות, צביתי ברעות נפשי
בדלא אניסנא, ושבקית ופטרית ותרוכית יתיכי ליכי אנת אנתתי
_______ בת _______ העומדת היום ב_______ מתא, דיתבא
על נהר _______ועל מי מעינות, דהוית אנתתי
מן קדמת דנא וכדו פטרית ושבקית ותרוכית יתיכי ליכי דיתיהוייין רשאה
ושלטאה בנפשיכי למהך להתנסבא לכל גבר דיתיצבייין, ואנש לא ימחא
בידיכי מן יומא דנן ולעלם, והרי את מותרת לכל אדם,
ודן די יהוי ליכי מנאי ספר תרוכין ואגרת שבוקין וגט פטורין
כדת משה וישראל.

פלוני בן פלוני עד
פלוני בן פלוני עד

Tradução em Português:

No __________ dia da semana, no dia __________ do mês de__________ no ano __________ após a criação do mundo, de acordo com os cálculos do calendário que contamos aqui, na cidade __________, que está situado no rio__________ e situada perto de fontes de água, eu, __________ filho de __________, que hoje estou presente na cidade __________, que está situada no rio__________ e situada perto de fontes de água, consinto de bom grado, não estando sob nenhuma coação, em liberar, dispensar e divorciar-me de você, [para ficar] sozinha, você,minha esposa, __________, filha de __________, que está hoje na cidade de__________, que está situada às margens do rio__________ , e perto de fontes de água, que até agora foi minha esposa.

E agora eu a liberto, exonero e me divorcio de você para que fique livre, de modo que você tenha permissão e autoridade sobre si mesma para ir e se casar com qualquer homem que desejar. Ninguém poderá se opor a você a partir deste dia, e você tem permissão para se encontrar com qualquer homem. Isto será para você, da minha parte, um documento de demissão, uma carta de libertação e um documento de absolvição, de acordo com a lei de Moisés e de Israel.

_________ filho de _________ — testemunha
_________ filho de _________ — testemunha.